Krwawienie z przewodu pokarmowego

Leki

• kwas traneksamowy

  • • brak jednoznacznych zaleceń stosowania - rozważyć gdy nie ma przeciwwskazań

      • ostra zakrzepica żylna lub tętnicza

      • stany fibrynolityczne wtórnie do zużycia czynników krzepnięcia

      • ciężkie zaburzenia czynności nerek (ryzyko kumulacji)

      • drgawki w wywiadzie

      • nadwrażliwość na substancję czynną

Wskazania do procedury masywnego przetoczenia krwi

• czynne krwawienie

• hipotensja

• wskaźnik Allgowera (tętno/ciśnienie skurczowe)>1

• brak poprawy po podaniu 4j. KKCz

Krwawienie z GOPP (przełyk, żołądek, dwunastnica) jest częstym i potencjalnie śmiertelnym stanem.

• Najczęstsze przyczyny:

  • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

  • Żylaki przełyku (szczególnie u pacjentów z marskością wątroby)

  • Uszkodzenie błony śluzowej (np. przez leki NLPZ)

  • Nowotwory

• Charakterystyczne objawy:

  • Fusowate wymioty: Krew, która zalegała w żołądku, pod wpływem soku żołądkowego staje się czarna i przypomina fusy od kawy.

  • Smoliste stolce: Czarny, luźny, smolisty stolec powstaje w wyniku trawienia krwi w jelitach. Do jego powstania wystarczy zaledwie 50 ml krwi.

Interpretacja objawów bywa trudna – ciemna treść pokarmowa może imitować fusy, a czarny stolec może być spowodowany przyjmowaniem preparatów żelaza lub niektórych pokarmów. Dlatego wykonanie badania per rectum jest absolutnie konieczne u każdego pacjenta z podejrzeniem krwawienia. Z perspektywy klinicznej, chociaż pokarmy i leki mogą powodować ciemne stolce, rzadko kiedy odtwarzają one prawdziwą, smolistą i luźną konsystencję stolca krwotocznego. Ograniczoną wartość diagnostyczną ma zakładanie sondy żołądkowej; ujemny wynik (brak krwi) nie wyklucza krwawienia, które mogło już ustać lub pochodzić z dwunastnicy.

1. Ocena stabilności hemodynamicznej i wdrożenie postępowania przeciwwstrząsowego w razie potrzeby.

2. Odwrócenie ewentualnych zaburzeń krzepnięcia (np. odstawienie leków, podanie odtrutek).

3. Podanie inhibitorów pompy protonowej (IPP), np. pantoprazol 80 mg dożylnie, w celu zmniejszenia kwasowości soku żołądkowego.

4. Zorganizowanie gastroskopii w trybie pilności adekwatnym do stanu pacjenta – jest to podstawowe badanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Postępowanie w warunkach ograniczonej dostępności endoskopii W sytuacjach, gdy natychmiastowa endoskopia jest niedostępna dla pacjenta z masywnym krwawieniem z GOPP, można zastosować środek pomostowy: płukanie żołądka przez sondę roztworem 100 ml zimnej soli fizjologicznej z dodatkiem 8 mg noradrenaliny.

Krwawienie z pękniętych żylaków przełyku jest wyjątkowo niebezpieczne i obarczone wysoką śmiertelnością. Postępowanie, oprócz powyższych kroków, musi uwzględniać:

• Podanie antybiotyku (np. ceftriakson), co znacząco zmniejsza śmiertelność.

• Podanie leku wazokonstrykcyjnego (oktreotyd), który zmniejsza ciśnienie w układzie wrotnym.

• Zapewnienie pilnej endoskopii w celu założenia opasek na żylaki. W skrajnych przypadkach konieczne może być założenie sondy Sengstakena-Blakemore'a w celu mechanicznego ucisku krwawiących naczyń.

Krwawienie z DOPP manifestuje się najczęściej obecnością świeżej, czerwonej krwi w stolcu. Przyczyny zależą od dynamiki krwawienia:

• Masywne krwotoki: najczęściej choroba uchyłkowa jelita grubego lub wady naczyniowe.

• Niewielkie, przewlekłe krwawienia: guzy, choroby zapalne jelit, choroby odbytu (np. guzki krwawnicze, szczelina odbytu).

W przypadku masywnego krwotoku z odbytu w pierwszej kolejności należy wykluczyć krwawienie z GOPP, które może manifestować się w ten sposób przy bardzo szybkim pasażu jelitowym. Podstawowym narzędziem diagnostyczno-terapeutycznym w krwawieniu z DOPP jest kolonoskopia.

Podejście do pacjenta zależy od jego profilu klinicznego. 

Diagnostyka może być prowadzona w trybie ambulatoryjnym (np. w poradni proktologicznej lub chirurgicznej)

• Ślady krwi na papierze toaletowym lub na powierzchni stolca. 

• Brak objawów ogólnych i bólu brzucha.

Wymaga pilnej hospitalizacji, badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej (kolonoskopia)

• Krew zmieszana ze stolcem, obecność skrzepów.

• Uporczywe, nawracające krwawienia.