Kamica nerkowa

Zalecenia

- Picie normalnej ilości płynów (co najmniej 2-2,5L/d)

- Przeciwbólowo: Dicloberl retard 1 tabl. rano. Dodatkowo w razie potrzeby np. APAP do 6 tabl. na dobę. W przypadku niewystarczającej kontroli bólu proszę skontaktować się z lekarzem rodzinnym celem modyfikacji leczenia.

- Silodosin 8 mg 1 tabletka rano - zwiększa szansę na wydalenie kamienia

- W przypadku wydalenia kamienia warto poddać go analizie składu chemicznego. Informacje uzyskane w ten sposób mogą umożliwić na przykład zmianę diety i zmniejszenie ryzyka powstawania złogów w przyszłości.

- W przypadku pojawienia się gorączki, zatrzymania moczu, bólu nieustępującego po lekach, uporczywych wymiotów lub innych niepokojących objawów należy pilnie skontaktować się z lekarzem. 

Urolodzy mogą przyjąć pacjenta na Oddziale - może zgłosić się rano do umówienia terminu.

Jest sens kierować na planówkę:

- duże złogi (>5-7mm) proksymalnie

- złogi nisko, które długo nie wychodzą (dłużej niż 1-2 tygodnie). 

Leki

• przeciwbólowe

  • • diklofenak 150 mg lub ketonal 100 mg i.v.

    • lidocaina 100 mg (10 ml 1%) w 500 ml 0,9 NaCL i.v.

    • pyralginum 2,5 mg w 100 ml 0,9% NaCl i.v.

    • morfina 5 mg i.v. powtarzana co 15 min w racie nieskutecznośći ww.

• rozkurczowe

  • • Drotaweryna 2 amp w 250 ml 0,9% NaCl i.v.

    • tamsoluzyna 0,4 mg

• p/wymiotne

  • • metoclopramid

    • ondasertrone 8 mg

Wskazania do TK

• pacjent z 1 nerką

• pacjent z ostrą niewydolnością nerek

• pacjent z urosepsą

• pacjent z niejasnym obrazem klinicznym, zwłaszcza geriatryczny

Wskazania do pilnej konsultacji urologicznej

• kamica i urosepsa

• ostre za-nerkowe uszkodzenie nerek

• anuria

• kamień >10 mm

• silny ból, słaba rekacja na leki p/bólowe

Wskazania do hospitalizacji

• urosepsa

• anuria, bezmocz

• niewydolność nerek wymagająca dializy

• ból kolkowy lub nudności i wymioty niereagujące na leki

• cukrzyca z poszerzeniem UKM

Kolka moczowodowa, spowodowana przemieszczaniem się złogu w moczowodzie, jest dolegliwością niezwykle bolesną, ale w większości przypadków niegroźną. Kluczowym zadaniem klinicysty jest zidentyfikowanie niewielkiego odsetka pacjentów wymagających pilnej interwencji urologicznej oraz, co równie ważne, odróżnienie kolki od groźnych chorób o podobnym obrazie klinicznym. Pamiętajmy, że przeoczenie alternatywnej diagnozy może prowadzić do śmierci lub trwałego kalectwa pacjenta.

Klasyczny obraz kliniczny kolki moczowodowej można zilustrować na przykładzie 25-letniego mężczyzny, który zgłasza się z nagłym, silnym bólem. Kluczowe cechy pozwalające na postawienie wstępnej hipotezy to:

• Silny ból o nagłym początku: Pacjent jest cierpiący, często wymiotuje, nie może znaleźć dla siebie pozycji.

• Typowa lokalizacja i promieniowanie: Ból rozpoczyna się w okolicy lędźwiowej i promieniuje do pachwiny oraz podbrzusza po tej samej stronie.

• Objawy dyzuryczne: Często występuje uczucie parcia na pęcherz i oddawanie moczu "kropelkami".

• Brak gorączki i objawów otrzewnowych: W badaniu przedmiotowym brzuch pozostaje miękki i niebolesny, a pacjent nie gorączkuje.

Na podstawie takiego obrazu klinicznego można postawić jedynie "podejrzenie kolki moczowodowej". Kluczowe jest, aby pamiętać, że ostateczne rozpoznanie kamicy moczowodowej wymaga uwidocznienia złogu w badaniu obrazowym.

Zanim bezpiecznie postawimy rozpoznanie kolki, musimy aktywnie wykluczyć inne, groźniejsze stany. Poniższa tabela przedstawia proces myślowy i kluczowe argumenty kliniczne, które w przypadku pacjenta z klasycznym obrazem kolki przemawiają przeciwko alternatywnym diagnozom.

Groźna Choroba

Kryteria Różnicujące (w klasycznym obrazie kolki)

Zapalenie opłucnej (w zapaleniu płuc/zatorowości)

Ból opłucnowy jest zlokalizowany zbyt wysoko; nie promieniuje tak nisko, aż do pachwiny. Brak duszności. Obecne są objawy dyzuryczne, które nie występują w chorobach płuc.

Zlokalizowane zapalenie otrzewnej (np. wyrostek)

Brzuch jest miękki, bez obrony mięśniowej i innych objawów otrzewnowych. U młodego pacjenta skąpoobjawowy proces zapalny wewnątrzotrzewnowy jest mało prawdopodobny.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Brak gorączki. Ból ma charakter nagły, a nie stopniowo narastający. U młodego pacjenta podstępny przebieg jest nietypowy.

Ostre zespoły aortalne

Pacjent jest za młody na tętniaka aorty i raczej za młody na rozwarstwienie. Przeciwko rozwarstwieniu przemawia brak bólu w klatce piersiowej oraz obecność objawów dyzurycznych. Jest to bardzo mało prawdopodobna, ale potencjalnie możliwa alternatywna diagnoza.

Skręt jajnika/jądra

U mężczyzn badanie moszny nie wykazuje bolesności ani obrzęku. U kobiet ten stan należy zawsze brać pod uwagę.

Groźne przyczyny bólu kręgosłupa

Brak gorączki (argument przeciwko infekcji). Ból nie ma charakteru kostno-mięśniowego.

W diagnostyce obrazowej kamicy moczowodowej dysponujemy dwoma głównymi narzędziami: USG i tomografią komputerową.

• Ultrasonografia (USG): Jest badaniem pierwszego rzutu, łatwo dostępnym i bezpiecznym. Uwidacznia jednak tylko 25-50% złogów w moczowodzie. Jego główną zaletą jest możliwość oceny układu kielichowo-miedniczkowego (UKM). Stwierdzenie poszerzenia UKM (zastoju) w połączeniu z typowym obrazem klinicznym silnie sugeruje kolkę. Należy jednak pamiętać, że sam zastój nie jest równoznaczny z rozpoznaniem kamicy. Klinicznym błędem jest zignorowanie faktu, że zastój może być spowodowany przez guz uciskający moczowód (np. nowotwór jajnika, pęcherza moczowego czy prostaty), dlatego przyczyny onkologiczne zawsze trzeba brać pod uwagę.

• Tomografia Komputerowa (TK): Badanie TK bez kontrastu ma 98% czułość w wykrywaniu złogów w moczowodzie. Jest to złoty standard, który nie tylko jednoznacznie potwierdza lub wyklucza kamicę, ale również może zidentyfikować alternatywne przyczyny bólu, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego czy uchyłków.

Wskazania do wykonania TK w trybie pilnym

Tomografia komputerowa nie jest konieczna u każdego pacjenta, ale istnieją grupy, które bezwzględnie wymagają tego badania, zwłaszcza gdy USG nie uwidoczniło złogu:

• Pacjenci z wątpliwościami diagnostycznymi i podejrzeniem groźnej diagnozy alternatywnej.

• Pacjenci w podeszłym wieku z pierwszym w życiu epizodem bólu o charakterze kolki.

• Pacjenci z jedną nerką.

• Pacjenci z towarzyszącą gorączką.

• Pacjenci z dużym zastojem w UKM widocznym w USG.

Po potwierdzeniu kamicy moczowodowej, należy zidentyfikować pacjentów wymagających natychmiastowej interwencji.

Kryteria pilnej konsultacji urologicznej:

• Zakażony zastój: Pacjenci z kamicą i współistniejącą gorączką. Stanowią grupę najwyższego ryzyka, ponieważ mogą szybko rozwinąć sepsę.

• Kamica u pacjenta z jedną nerką: Zablokowanie jedynej czynnej nerki jest stanem bezpośredniego zagrożenia jej funkcji.

Pozostali pacjenci mogą być w większości leczeni ambulatoryjnie. Dalsze postępowanie zależy od wielkości złogu:

• Złogi <4 mm prawie zawsze wydalą się samoistnie.

• Większość złogów <6 mm również ulegnie samoistnemu wydaleniu.

• Złogi >8 mm rzadko przechodzą przez moczowód samoistnie i często wymagają interwencji urologicznej, ale zazwyczaj nie w trybie ostrodyżurowym.

Leczenie farmakologiczne ma na celu uśmierzenie bólu i ułatwienie pasażu kamienia. Stosuje się:

1. Leki przeciwbólowe: Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i/lub paracetamol.

2. Tamsulozyna: Stosowana przez ok. 4 tygodnie, zwiększa szansę na samoistne wydalenie złogu.

Czego unikać w leczeniu kolki moczowodowej?

• Unikania przewlekłego stosowania leków rozkurczowych: Chociaż mogą być pomocne w doraźnym opanowaniu szczytu bólu, ich długotrwałe stosowanie pogarsza perystaltykę moczowodu i może utrudnić samoistne wydalenie kamienia.

• Nadmiernego nawadniania: U prawidłowo nawodnionego pacjenta forsowne picie nie przyspiesza pasażu złogu, a może nasilać ból i zastój.

• Stosowania leków moczopędnych: Nie przyspieszają wydalenia kamienia, a mogą potęgować dolegliwości bólowe.

Po omówieniu wyzwań związanych z kolką moczowodową, warto zwrócić uwagę na specyficzne pułapki diagnostyczne u pacjentek z bólem w podbrzuszu.